Izin Unit Hemodialisa

  1. Permenkes Nomor 812/Menkes/Per/VII/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
  2. Peraturan Walikota Nomor 23 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Walikota Nomor 18 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kepada DPMPT


 
  1. Surat permohonan;
  2. Fotocopy  e-KTP;
  3. Denah Bangunan, Peta Lokasi (Jika di Rumah Sakit, Izin Operasional Rumah Sakit harus dilampirkan);
  4. Pas Foto Ukuran 3 x 4  dan 4 x 6 (1 lembar);
  5. Fotocopy NPWP;
  6. Peta Lokasi (Tergambar Jelas);
  7. Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam hal permohonan bukan perseorangan Denah Bangunan;
  8. Rekomendasi dari PERNEFRI (Perhimpunan Nefrologi Indonesia);
  9. Surat Pernyataan Dokter Konsulen Spesialis Penyakit Dalam Ginjal dan Hipertensi;
  10. Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab Unit Haemodalisa ;
  11. Daftar Tenaga Medis dan Non Medis
  12. Daftar Alat
  13. Dokumen Lingkungan
No. Formulir    Download  
1 Izin Unit Hemodialisa  Download

Tidak ada masa berlaku

Selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja setelah diterimanya berkas lengkap dan benar

1 Pemohon mengambil nomor antrian loket
2 Pemohon mengambil formulir dan persyaratan perizinan di loket 1/2
3 Pemohon menyerahkan berkas perizinan untuk verifikasi secara administrasi di loket 3/4
4 Pemohon menerima tanda terima berkas permohonan pada loket pendaftaran
5 Pemohon mengambil Izin Pest Kontrol, Termite Kontrol dan Fumigasi yang telah terbit di loket pengambilan
Tidak ada Biaya (Gratis)