- Surat Permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen dan data diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-
- Pas Foto Penanggung Jawab/Pimpinan/Pemilik Usaha, Uk. (3x4) dan (4x6) 2 Lembar
- Surat Pernyataan Pemohon diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan akan tunduk dan patuh terhadap Undang-Undang, Peraturan yang berlaku di Bidang Alat Kesehatan dab tidak melakukan penjualan produk alat kesehatan selain 85 jenis yang terdapat pada Pedoman Toko Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013
- Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan/Kecamatan setempat
- Fc. Bukti Kepemilikan Bangunan (Milik Pribadi/Sewa/Kontrak) dan IMB
- Denah Lokasi
- Denah Bangunan
- Surat Penunjukan Penanggung Jawab
- Fc. Ijazah Penanggung Jawab
- Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian
- Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab (dibubuhi Materai Rp. 6.000,-)
- Daftar Alat Kesehatan/Komoditi yang dijual lengkap dengan Izin Edar
- Daftar Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan
- Fc. Izin Lingkungan
- Surat Kuasa pengurusan perizinan apabila pengurusan perizinan bukan Direktur langsung atau menggunakan pihak ketiga
|